Cập nhật điều trị và chăm sóc bệnh Vảy cá bẩm sinh

  1. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh vảy cá bẩm sinh (Congennital ichthyoses) hay các rối loạn sừng hóa là một nhóm bệnh lý di truyền chủ yếu do khiếm khuyết đơn gen làm suy giảm chức năng hàng rào bảo vệ da. Bệnh đặc trưng bởi tình trạng da tăng sừng, bong vảy, dày da và thường kèm theo ban đỏ hoặc viêm. Về lâm sàng, CI được phân thành hai nhóm chính: thể không hội chứng (bao gồm vảy cá thông thường, vảy cá bẩm sinh di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường – ARCI, vảy cá do bất thường keratin và các thể khác) và thể có hội chứng. Ở thể có hội chứng, ngoài biểu hiện da, bệnh nhân có thể gặp nhiều biến chứng như viêm và nhiễm trùng da tái diễn, tổn thương mắt (lật mi dưới, khô giác mạc), hẹp ống tai ngoài, co rút chi, rối loạn điều hòa thân nhiệt, chậm phát triển thể chất, thiếu vitamin D, bất thường tóc – móng và ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống, thể chất và tâm lý của bệnh nhân. Hiện tại chưa có phương pháp điều trị khỏi hoàn toàn; mục tiêu chính là điều trị triệu chứng và duy trì lâu dài nhằm giảm gánh nặng bệnh tật.

Việc kết hợp điều trị chủ động với nhận diện và xử trí kịp thời các biến chứng cho phép xây dựng một mô hình chăm sóc toàn diện, cá thể hóa theo thể bệnh và mức độ nặng. Cách tiếp cận này có ý nghĩa then chốt trong việc tối ưu hóa kết quả lâu dài và cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân vảy cá bẩm sinh.

2. NGUYÊN TẮC QUẢN LÝ CHUNG

Hiện nay chưa có phương pháp điều trị khỏi hoàn toàn bệnh vảy cá bẩm sinh (CI). Mục tiêu điều trị chủ yếu là kiểm soát triệu chứng, bao gồm giảm bong vảy, dày sừng, ban đỏ, ngứa và cải thiện thẩm mỹ da, đồng thời dự phòng và xử trí các biến chứng như nhiễm trùng, tổn thương mắt, tai và rối loạn dinh dưỡng nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống. Điều trị dựa trên 3 nguyên tắc: Cá thể hoá, điều trị suốt đời và phối hợp đa chuyên khoa

3. ĐIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓC TẠI CHỖ 

Điều trị tại chỗ là nền tảng trong quản lý bệnh vảy cá bẩm sinh và được áp dụng cho hầu hết bệnh nhân ở mọi mức độ. Các biện pháp chăm sóc da đúng cách giúp cải thiện chức năng hàng rào bảo vệ da, giảm tăng sừng và bong vảy, kiểm soát ngứa và hạn chế nguy cơ biến chứng.

3.1. Tắm và làm sạch da

Làm sạch da giúp loại bỏ vảy, thuốc tồn dư và giảm khó chịu. Khuyến cáo dùng chất làm sạch dịu nhẹ, tắm nước ấm hằng ngày (≥30 phút), sau đó loại bỏ vảy bằng chà nhẹ. Tắm nước biển kiềm hoặc baking soda có thể giúp bong vảy tốt hơn.

Không dùng sát khuẩn thường quy, chỉ dùng 2–3 lần/tuần khi có nhiễm trùng tái diễn (KID, Netherton) với các dung dịch pha loãng như chlorhexidine, octenidine, polihexanide, KMnO₄ hoặc javel; tránh iod và luôn rửa lại để hạn chế kích ứng.

3.2. Chất làm mềm da

Dưỡng ẩm là nền tảng điều trị, dùng cho mọi thể vảy cá Thoa chất dưỡng ẩm cần ít nhất 2 lần/ngày, tốt nhất là ngay sau khi tắm 3. Lựa chọn dựa vào mức độ khô và tăng sừng:

• Thuốc mỡ: phù hợp da rất khô, nứt kẽ (tránh bít tắc ở khí hậu nóng)
• Dưỡng ẩm nền: hiệu quả ở mức nhẹ–vừa
• Các thử nghiệm cho thấy cả dưỡng ẩm nền và chế phẩm chứa ure đều cải thiện hydrat hóa, nhưng ure (7,5–10%) có lợi thế rõ hơn ở vùng vảy dày.

Ngoại trừ các triệu chứng nhẹ thoáng qua như ngứa hoặc cảm giác bỏng rát, kem dưỡng ẩm nhìn chung an toàn. Tuy nhiên, do có thể không dung nạp tốt, các chế phẩm chứa ure không được khuyến cáo trên da viêm, vùng nếp gấp hoặc vùng trợt loét.

3.3. Các chất tiêu sừng

Theo Hướng dẫn chăm sóc vảy cá bẩm sinh của châu Âu, thuốc bôi là nền tảng điều trị cho mọi bệnh nhân. Các chất tiêu sừng gồm ure (≥10%), AHA, propylene glycol, salicylic acid… (đơn độc hoặc phối hợp), trong đó ure dùng phổ biến nhất. Ở nồng độ ≤10%, ure chủ yếu có tác dụng dưỡng ẩm nhờ khả năng hút nước; trong khi ở nồng độ 10–40%, ure có tác dụng tiêu sừng rõ rệt thông qua phá vỡ liên kết hydro của keratin và làm mềm lớp sừng dày 3,5.  

Thuốc tiêu sừng thường được bôi 1–2 lần/ngày và có thể giảm dần theo đáp ứng. Tác dụng phụ bao gồm ngứa, bỏng rát và kích ứng. 

Lưu ý theo tuổi:

• Nhũ nhi: chống chỉ định tương đối (6–12 tháng đầu), ure không khuyến cáo ngoại trừ bôi giới hạn ở những diện tích cực nhỏ như lòng bàn tay và lòng bàn chân
•  < 2 tuổi: chống chỉ định salicylic, lactic acid. Đối với trẻ lớn hơn, acid salicylic chỉ nên được giới hạn bôi 1 lần/ngày trên các vùng diện tích da nhỏ.

Lưu ý về diện tích và vị trí bôi: Tránh bôi lên da viêm, trợt loét, nếp gấp, mặt và hạn chế diện tích bôi (nguy cơ hấp thu toàn thân, đặc biệt ở trẻ)

3.4. Retinoid bôi tại chỗ

Retinoid bôi tại chỗ được chỉ định để làm giảm tình trạng bong vảy, giảm độ dày của da (dày sừng), cải thiện tình trạng co rút ngón tay/chân ở trẻ sơ sinh và đảo ngược biến chứng lộn mi (ectropion),... Do ít tác dụng phụ hơn retinoid toàn thân nên thường được ưu tiên ở thể nhẹ–vừa.

Tazarotene (dạng kem hoặc gel 0.05%, 0.1%): Được khuyến cáo là lựa chọn đầu tay nhằm giảm tình trạng đóng vảy, dày da và điều trị lộn mi.

Tretinoin (dạng kem 0.025%, 0.05%, 0.1%): Dùng bôi hàng ngày, có thể được pha chế kết hợp với acid salicylic 2% để điều trị tình trạng dày sừng nghiêm trọng ở lòng bàn tay và lòng bàn chân.

Adapalene (dạng gel 0.1%, 0.3%): Có thể ít gây kích ứng hơn các loại khác và đã được báo cáo sử dụng thành công trên các tổn thương ở vùng mặt.

Isotretinoin bôi tại chỗ: Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy thuốc bôi isotretinoin (0.05% hoặc 0.1%) mang lại hiệu quả, an toàn và không gây hấp thu đáng kể vào hệ thống tuần hoàn. 6

Các retinoid bôi tại chỗ bị chống chỉ định tuyệt đối trong thời kỳ mang thai hoặc khi bệnh nhân đang có kế hoạch mang thai. 

3.5. Chăm sóc da đầu

Chăm sóc da đầu rất quan trọng vì đa số bệnh nhân vảy cá có bong vảy, có thể dày, bám chặt, gây ngứa, mùi và viêm tái phát. Với vảy dày, nên ủ dưỡng ẩm hoặc thuốc tiêu sừng vài giờ hoặc qua đêm trước khi gội để làm mềm, có thể bọc kín (thận trọng do tăng hấp thu, nhất là với acid salicylic và ở trẻ nhỏ), sau đó loại bỏ vảy nhẹ nhàng bằng lược mảnh. Ở các thể da mỏng, tóc giòn, cần thao tác nhẹ để tránh tổn thương.

Có thể gặp loét da đầu mạn tính vùng rụng tóc, cải thiện tạm thời bằng corticosteroid tại chỗ hoặc tiêm nội tổn thương nhưng cần theo dõi sát. Rụng tóc có thể do bệnh, viêm, sẹo hoặc do retinoid (acitretin nhiều hơn). Cần loại trừ các yếu tố làm nặng như thiếu vi chất, rối loạn tuyến giáp hoặc thuốc khác. Trường hợp rụng tóc nhiều nên tư vấn tóc giả để cải thiện chất lượng cuộc sống.7

3.6. Điều trị dày sừng lòng bàn tay – bàn chân

Ở người lớn với PPK mức độ trung bình đến nặng, có thể dùng thuốc tiêu sừng nồng độ cao dạng thuốc mỡ trong thời gian giới hạn (acid salicylic đến 25% hoặc ure đến 40%). Đối với các dạng dày sừng nhẹ hơn, có thể sử dụng tazarotene bôi tại chỗ. Ngoài ra, một công thức pha chế đặc biệt kết hợp giữa kem tretinoin và acid salicylic 2% cũng được sử dụng chuyên biệt cho lòng bàn tay, bàn chân. Để tăng tối đa hiệu quả làm mềm, thuốc nên được bôi trong một khoảng thời gian ngắn và bọc kín dưới lớp màng nilon.

Ở trẻ em: xem phần lưu ý về thuốc tiêu sừng.

Khuyến cáo bôi 1–2 lần/ngày sau khi bảo vệ vùng nứt kẽ và da xung quanh (ví dụ bôi petrolatum), có hoặc không kèm băng kín bằng màng nhựa (thận trọng) để tăng hiệu quả, kết hợp loại bỏ lớp sừng dày bằng tay (có thể cần chuyên gia chăm sóc).

4. ĐIỀU TRỊ TOÀN THÂN

4.1. Retinoid toàn thân

Retinoid toàn thân được chỉ định khi điều trị tại chỗ không hiệu quả hoặc khi cần giảm gánh nặng chăm sóc da kéo dài, đặc biệt trong các thể dày sừng và vảy nặng như LI hoặc HI. Acitretin là lựa chọn đầu tay do hiệu quả và độ an toàn khi dùng dài hạn; tuy nhiên do thời gian bán thải rất dài, isotretinoin hoặc alitretinoin được ưu tiên ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản (chỉ cần tránh thai 1 tháng sau ngừng thuốc).

Nguyên tắc là dùng liều thấp nhất có hiệu quả, thường không quá 0,5–1 mg/kg/ngày với acitretin. Ở bệnh nhân da đỏ nhiều hoặc da mỏng (EI, Netherton), cần khởi đầu liều rất thấp để tránh trợt loét và bọng nước.

Cần theo dõi định kỳ men gan, lipid máu (ban đầu, sau 1–2 tháng, rồi mỗi 6–12 tháng). Ở trẻ em, theo dõi phát triển chiều cao; đánh giá triệu chứng xương khớp và chỉ định chụp X-quang hoặc đo mật độ xương khi cần.

Nguy cơ và chống chỉ định:

• Chống chỉ định: Chống chỉ định tuyệt đối ở phụ nữ có thai do nguy cơ gây quái thai đặc biệt nghiêm trọng. Bắt buộc phải áp dụng các chương trình ngăn ngừa thai kỳ nghiêm ngặt (như sử dụng 2 biện pháp tránh thai). Đối với acitretin, phải tránh thai lên đến 3 năm sau khi ngừng thuốc.
• Nguy cơ cơ xương khớp: Sử dụng dài hạn (đặc biệt ở liều cao) làm tăng nguy cơ vôi hóa gân/dây chằng, phì đại xương (DISH) ở người lớn và đóng sớm sụn đầu xương gây lùn ở trẻ em.
• Nguy cơ khác: Khô da và niêm mạc, rụng tóc, viêm kết mạc, bệnh lý võng mạc (giảm thị lực ban đêm), tăng lipid máu và nguy cơ trầm cảm (cần theo dõi tâm lý).

4.2. Các liệu pháp nhắm trúng đích

Cholesterol + Statin bôi tại chỗ: Đối với hội chứng CHILD, sự kết hợp giữa cholesterol 2% và thuốc nhóm statin (lovastatin hoặc simvastatin 2%) bôi tại chỗ mang lại hiệu quả thuyên giảm bệnh cực kỳ ấn tượng và được khuyến cáo mạnh mẽ.

Thuốc sinh học (Biologics): Dù đang ở giai đoạn thử nghiệm off-label, các thuốc sinh học ức chế IL-17, IL-12/23 và thụ thể IL-4 đang cho thấy là lựa chọn đáng thử (dùng liều tương tự vảy nến hoặc viêm da cơ địa) ở các nhóm vảy cá có thành phần viêm đỏ da nặng.

4.3. Các liệu pháp điều trị mới và đang nghiên cứu trong vảy cá bẩm sinh 

Các liệu pháp dựa trên cơ chế bệnh sinh và di truyền đang được nghiên cứu tích cực, bao gồm liệu pháp gen, chỉnh sửa gen (CRISPR), mRNA và ghép da biến đổi gen, đặc biệt ở các thể nặng. Liệu pháp “readthrough” với gentamicin hướng tới phục hồi protein ở đột biến vô nghĩa. Ngoài ra, các thuốc bôi mới như tapinarof cho thấy tiềm năng trong các trường hợp kháng trị.

5. BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ

• Nhiễm trùng thứ phát: Tăng nguy cơ nhiễm vi khuẩn (S. aureus, Streptococcus) và nấm (T. rubrum, Candida) do suy yếu hàng rào da; cần thăm khám, lấy mẫu vi sinh khi nghi ngờ và điều trị bằng sát khuẩn nhẹ, kháng sinh/kháng nấm bôi hoặc toàn thân tùy mức độ.
• Rối loạn điều hòa thân nhiệt: Giảm tiết mồ hôi do bít tắc tuyến mồ hôi gây nguy cơ quá nhiệt; xử trí bằng tránh nóng, điều chỉnh sinh hoạt, làm mát và có thể cải thiện bằng retinoid đường uống.
• Thiếu vitamin D và biến chứng xương: Lớp sừng dày làm giảm hấp thu UVB gây thiếu vitamin D, nguy cơ còi xương/loãng xương; cần tầm soát định kỳ, bổ sung và đánh giá thêm PTH, Ca, X-quang khi thiếu nặng.
• Co rút chi và hạn chế vận động: Dày sừng có thể tạo dải thắt gây thiếu máu chi và PPK gây đau, hạn chế vận động; điều trị bằng dưỡng ẩm, tiêu sừng, retinoid, vật lý trị liệu hoặc phẫu thuật khi cần.
• Biến chứng mắt: Ectropion, lagophthalmos gây khô mắt, viêm giác mạc và giảm thị lực; cần bôi trơn mắt, điều trị phối hợp và theo dõi nhãn khoa định kỳ.
• Biến chứng tai: Vảy sừng bít tắc ống tai gây điếc dẫn truyền; cần kiểm tra thính lực định kỳ và làm sạch ráy tai phù hợp.
• Ngứa mạn tính và rối loạn giấc ngủ: Ngứa/đau kéo dài ảnh hưởng chất lượng sống; điều trị nền tảng là chăm sóc da, có thể phối hợp thuốc khi cần.

6. GÁNH NẶNG TÂM LÝ-XÃ HỘI VÀ HỖ TRỢ BỆNH NHÂN

Bệnh vảy cá bẩm sinh ảnh hưởng nặng nề và kéo dài đến chất lượng cuộc sống, với gánh nặng thể chất (đau, nứt kẽ, viêm, bong vảy, mùi) và tâm lý – xã hội (tự ti, kỳ thị, khó khăn học tập, nghề nghiệp và quan hệ). Khoảng 1/3 bệnh nhân có lo âu hoặc trầm cảm, do đó cần tầm soát và hỗ trợ tâm lý sớm, đồng thời trao đổi cởi mở về hình ảnh cơ thể và đời sống cá nhân. Gia đình đóng vai trò trung tâm trong chăm sóc, và việc giáo dục bệnh nhân cùng tham gia nhóm hỗ trợ giúp cải thiện tuân thủ điều trị và giảm cô lập xã hội.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Mazereeuw‐Hautier J, Hernández‐Martín A, O’Toole EA, et al. Management of congenital ichthyoses: European guidelines of care, part two. Br J Dermatol. 2019;180(3):484-495. doi:10.1111/bjd.16882 

2. Milstone LM. Scaly skin and bath pH: rediscovering baking soda. J Am Acad Dermatol. 2010;62(5):885-886. doi:10.1016/j.jaad.2009.04.011 

3. Mazereeuw‐Hautier J, Vahlquist A, Traupe H, et al. Management of congenital ichthyoses: European guidelines of care, part one. Br J Dermatol. 2019;180(2):272-281. doi:10.1111/bjd.17203 

4. Dorf ILH, Lunen MS, Koppelhus U. Effect of topical treatment with 7.5% urea in Ichthyosis Vulgaris: A randomized, controlled, double blinded, split body study evaluating the effect of urea cream compared to the vehicle (moisturizing) cream. Skin Health Dis. 2021;1(4):e65. doi:10.1002/ski2.65 

5. Piquero-Casals J, Morgado-Carrasco D, Granger C, Trullàs C, Jesús-Silva A, Krutmann J. Urea in Dermatology: A Review of its Emollient, Moisturizing, Keratolytic, Skin Barrier Enhancing and Antimicrobial Properties. Dermatol Ther (Heidelb). 2021;11(6):1905-1915. doi:10.1007/s13555-021-00611-y 

6. Mazereeuw-Hautier J, Paller AS, Dreyfus I, et al. Management of congenital ichthyoses: guidelines of care: Part one: 2024 update. Br J Dermatol. 2025;193(1):16-27. doi:10.1093/bjd/ljaf076 

7. Mazereeuw-Hautier J, Gostynski A, Tournier CG, Hernandez-Martin A. Scalp and Hair Anomalies in Congenital Ichthyosis. 

Viết bài: BS. Nguyễn Thị Hà Minh - Nhóm chuyên môn Bệnh da di truyền Hiếm gặp

Đăng bài: Phòng Công tác xã hội