Hóa mô miễn dịch và sinh học phân tử trong U Lympho da

U lympho da dễ nhầm với bệnh viêm thông thường

• U lympho ở da là nhóm bệnh ác tính của tế bào lympho biểu hiện tại da và gồm nhiều thể khác nhau.
• Biểu hiện lâm sàng có thể giống chàm, vảy nến hoặc viêm da mạn tính. Vì vậy, chỉ quan sát tổn thương bằng mắt thường thường chưa đủ để xác định bản chất bệnh.
• Chẩn đoán cần kết hợp mô bệnh học, hóa mô miễn dịch (HMMD) và sinh học phân tử. Mỗi phương pháp trả lời một phần khác nhau của bài toán chẩn đoán.
• H&E cho biết hình thái tế bào và cách tế bào phân bố trong mô; HMMD xác định kiểu hình miễn dịch; sinh học phân tử tìm các bất thường ở mức DNA hoặc RNA.
• Sự phối hợp các phương pháp đặc biệt quan trọng ở giai đoạn sớm, khi tế bào u còn ít và hình thái chưa thật điển hình.

Mô bệnh học là bước đầu trong quá trình chẩn đoán

• Sau sinh thiết da, bác sĩ giải phẫu bệnh trước hết đánh giá mẫu bằng nhuộm Hematoxylin & Eosin (H&E).
• Các yếu tố cần quan sát gồm: kiểu thâm nhiễm lympho, mức độ bất thường của tế bào, vị trí tế bào trong biểu bì và cách phân bố quanh mạch máu hoặc phần phụ da.
• Epidermotropism là hiện tượng tế bào lympho xâm nhập vào biểu bì. Đây là một đặc điểm có thể hỗ trợ định hướng một số u lympho tế bào T ở da, nhưng phải được đánh giá cùng các dấu hiệu khác.
• Một đám tế bào lympho trong da có thể chỉ là phản ứng viêm lành tính, tăng sinh lympho phản ứng hoặc u lympho thật sự. Hình thái đơn thuần đôi khi không phân biệt chắc chắn được ba tình huống này.
• Khi H&E chưa đủ rõ, câu hỏi tiếp theo là: tế bào thuộc dòng nào và quần thể tế bào có biểu hiện bất thường hoặc tính đơn dòng hay không.

Hóa mô miễn dịch xác định kiểu hình của tế bào

• HMMD sử dụng các kháng thể đặc hiệu để phát hiện protein hoặc kháng nguyên trong tế bào, từ đó giúp xác định “danh tính” của quần thể lympho.
• Với u lympho tế bào T, các dấu ấn thường dùng gồm CD3, CD2, CD5, CD7 và CD30; sau đó có thể đánh giá thêm CD4 và CD8 tùy hình thái và chẩn đoán cần phân biệt.
• Với u lympho tế bào B, các dấu ấn thường gặp gồm CD20, PAX5 và CD79a. Tùy từng thể bệnh, bác sĩ có thể bổ sung BCL2, BCL6, MUM1, CD10, FOXP1, IgM hoặc dấu ấn khác.
• CD30 đặc biệt hữu ích khi đánh giá các bệnh tăng sinh lympho T ở da như lymphomatoid papulosis, primary cutaneous anaplastic large cell lymphoma và một số lymphoma tế bào lớn CD30 dương tính.
• Không có một panel HMMD cố định cho mọi người bệnh. Bộ dấu ấn phải được lựa chọn dựa trên hình thái mô bệnh học, biểu hiện lâm sàng và các chẩn đoán đang cần loại trừ.
• Kết quả HMMD cũng không nên được đọc tách rời. Một dấu ấn dương tính hoặc âm tính đơn độc thường chưa đủ để kết luận bệnh.

Sinh học phân tử đánh giá bằng chứng về tính đơn dòng

• Một ứng dụng quan trọng trong u lympho tế bào T là xét nghiệm tái sắp xếp gen thụ thể tế bào T, gọi tắt là TCR gene rearrangement.
• Trong phản ứng viêm bình thường, nhiều dòng tế bào T cùng tham gia nên quần thể thường mang tính đa dòng (polyclonal).
• Ngược lại, lymphoma phát sinh từ một dòng tế bào có thể tạo quần thể đơn dòng (clonal). Xét nghiệm TCR có thể phát hiện nhiều tế bào mang cùng kiểu tái sắp xếp gen.
• Tuy nhiên, TCR clonality không phải bằng chứng tuyệt đối của lymphoma. Một số phản ứng viêm hoặc tăng sinh lympho lành tính vẫn có thể tạo quần thể đơn dòng hoặc ưu thế một dòng.
• Chiều ngược lại cũng đúng: một số lymphoma không cho kết quả đơn dòng rõ, đặc biệt khi số lượng tế bào u thấp hoặc chất lượng DNA không đạt yêu cầu.
• Vì vậy, kết quả TCR chỉ có giá trị hỗ trợ và không thể thay thế mô bệnh học, HMMD hay đánh giá lâm sàng.

Các kỹ thuật phân tử hỗ trợ phân loại sâu hơn

• Ngoài TCR rearrangement, bác sĩ có thể sử dụng PCR, FISH, NGS, phân tích đột biến gen hoặc phân tích tái sắp xếp gen đặc hiệu khi có chỉ định.
• PCR giúp khuếch đại và phát hiện các đoạn vật liệu di truyền cần khảo sát. FISH sử dụng đầu dò huỳnh quang để phát hiện một số bất thường nhiễm sắc thể hoặc gen.
• NGS, hay giải trình tự gen thế hệ mới, có thể khảo sát đồng thời nhiều gen và phát hiện các biến đổi phân tử phức tạp hơn.
• Các xét nghiệm này có thể giúp xác định dòng tế bào, hỗ trợ phân loại lymphoma, phân biệt các bệnh có hình thái giống nhau và nhận diện bất thường phân tử đặc trưng.
• Trong một số trường hợp, thông tin phân tử còn hỗ trợ tiên lượng hoặc lựa chọn điều trị. Tuy nhiên, không phải người bệnh nào cũng cần thực hiện toàn bộ các xét nghiệm.

Quy trình chẩn đoán cần đi theo từng bước rõ ràng

• Bước 1: Chọn đúng tổn thương nghi ngờ và sinh thiết da đủ sâu, đủ mô.
• Bước 2: Nhuộm H&E để đánh giá hình thái tế bào và kiểu thâm nhiễm.
• Bước 3: Chọn panel HMMD phù hợp để xác định dòng T, dòng B và kiểu hình bất thường.
• Bước 4: Chỉ định xét nghiệm phân tử như TCR rearrangement, FISH hoặc NGS khi kết quả trước đó chưa đủ hoặc cần phân loại sâu hơn.
• Bước 5: Đối chiếu toàn bộ kết quả với lâm sàng, vị trí tổn thương và diễn tiến theo thời gian.
• Bước 6: Sau khi xác định chẩn đoán và phân loại lymphoma, tiếp tục đánh giá giai đoạn để định hướng quản lý và điều trị.

Kết hợp nhiều dữ liệu giúp tránh kết luận sai

• Một người bệnh có mảng đỏ ngứa kéo dài có thể giống chàm trên lâm sàng. H&E có thể chỉ cho thấy thâm nhiễm lympho chưa điển hình.
• Nếu HMMD cho thấy tế bào T chiếm ưu thế và giảm biểu hiện CD7, kết quả này làm tăng nghi ngờ nhưng vẫn chưa đủ để tự khẳng định lymphoma.
• Nếu xét nghiệm TCR đồng thời phát hiện quần thể đơn dòng, bằng chứng trở nên mạnh hơn nhưng vẫn phải được đặt trong bối cảnh mô bệnh học và lâm sàng.
• Khi lâm sàng, H&E, HMMD, sinh học phân tử và diễn tiến theo thời gian cùng hướng về một chẩn đoán, độ tin cậy cao hơn nhiều so với việc dựa vào một xét nghiệm đơn lẻ.
• Đây là nguyên tắc cốt lõi trong chẩn đoán u lympho da: không đọc từng kết quả riêng rẽ, mà phải ghép các dữ liệu thành một bức tranh thống nhất.

Thông điệp thực hành cần được ghi nhớ

• U lympho da không phải lúc nào cũng có biểu hiện điển hình và có thể bị nhầm với nhiều bệnh viêm da thường gặp.
• H&E cho biết tế bào “trông như thế nào”; HMMD cho biết tế bào “thuộc dòng nào”; sinh học phân tử giúp xác định “đặc điểm di truyền hoặc tính đơn dòng của quần thể tế bào”.
• Sinh thiết da là bước khởi đầu khi tổn thương kéo dài, tái phát, tiến triển bất thường hoặc không đáp ứng với điều trị thông thường.
• HMMD và sinh học phân tử giúp tăng độ chính xác trong chẩn đoán và phân loại, đặc biệt ở giai đoạn sớm hoặc các trường hợp khó.
• Người bệnh có tổn thương dai dẳng hoặc tái phát nên được bác sĩ da liễu đánh giá lại thay vì tự điều trị kéo dài.

Viết bài: TS.BS. Nguyễn Hữu Quang - Khoa Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ và phục hồi chức năng

Đăng bài: Phòng Công tác xã hội