Hồng ban đa dạng nghi liên quan atorvastatin sau khi chuyển từ rosuvastatin: báo cáo ca bệnh

1. Tổng quan

Hồng ban đa dạng (erythema multiforme – EM) là phản ứng da – niêm mạc cấp tính. Nguyên nhân thường gặp là nhiễm trùng, đặc biệt herpes simplex; thuốc chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ. Tổn thương điển hình là hình bia bắn, nhưng nhiều ca do thuốc biểu hiện không điển hình: sẩn, mảng đỏ lan tỏa, bọng nước nông hoặc mụn mủ, có thể kèm tổn thương niêm mạc.

Statin ít gây phản ứng da, nhưng EM liên quan statin đã được mô tả, chủ yếu với simvastatin, pravastatin, rosuvastatin và atorvastatin. Năm 2024, Chacko và cộng sự báo cáo thêm EM ở lòng bàn tay, xuất hiện 5 ngày sau khởi trị atorvastatin và khỏi sau 4 ngày ngừng thuốc.

Atorvastatin và rosuvastatin khác nhau về tính tan, cấu trúc và đường chuyển hóa. Việc dung nạp rosuvastatin lâu dài không loại trừ khả năng xuất hiện phản ứng với atorvastatin sau khi đổi thuốc. Phản ứng quá mẫn týp chậm thường khởi phát sau 4–14 ngày dùng thuốc mới. Chúng tôi báo cáo một trường hợp EM ở người cao tuổi sau khi chuyển từ rosuvastatin sang phối hợp atorvastatin – ezetimibe và bàn luận mối liên quan với atorvastatin dựa trên các báo cáo đã công bố.

2. Giới thiệu ca bệnh

Đặc điểm lâm sàng

Bệnh nhân nam, 76 tuổi, rối loạn lipid máu nhiều năm, đang điều trị rosuvastatin và dung nạp tốt, chưa ghi nhận dị ứng thuốc hay thức ăn. Mười ngày trước khi nhập viện, bệnh nhân được chuyển sang atorvastatin/ezetimibe; khoảng 15 ngày trước nhập viện, bệnh nhân có dùng glucosamine.

Ba ngày trước nhập viện, bệnh nhân xuất hiện dát, mảng đỏ vùng nách, sau đó lan ra hai tay, hai chân và thân mình, kèm ngứa. Bệnh nhân đã khám tại một cơ sở y tế khác, được chẩn đoán sẩn ngứa và điều trị rupatadine, chlorpheniramine cùng betamethasone bôi nhưng tổn thương không cải thiện. Ngày vào viện, sẩn và mảng đỏ ở tay, chân lan rộng; bệnh nhân không sốt, không khó thở.

Toàn trạng ổn định. Tim nhịp đều, phổi thông khí rõ. Tổn thương da gồm sẩn và mảng đỏ rải rác ở tay, chân và thân mình, ranh giới không rõ với da lành; trên bề mặt có mụn mủ rải rác, một số tổn thương vỡ và đóng vảy tiết nâu đen. Bệnh nhân ngứa tại các vùng tổn thương.

Cận lâm sàng, chẩn đoán và điều trị

Xét nghiệm: HGB 153 g/L; NEU 11,589 G/L; lympho 1,994 G/L; eosinophil 0,156 G/L; tiểu cầu 240 G/L. AST 26,5 U/L, ALT 22,0 U/L, CRP 37,2 mg/L, creatinin 93 µmol/L, ure 3,9 mmol/L, glucose 5,56 mmol/L, triglyceride 0,62 mmol/L, cholesterol 2,9 mmol/L, IgE 122,3 IU/mL. Dermoscopy được thực hiện tại các tổn thương ở tay, chân và thân mình; kết quả được ghi nhận phù hợp với phát ban do thuốc.

Chẩn đoán: Hồng ban đa dạng nghi do thuốc, nghi liên quan atorvastatin sau khi đổi từ rosuvastatin; có tổn thương niêm mạc miệng và nuốt nghẹn.

Người bệnh được ngừng atorvastatin/ezetimibe và các thuốc mới sử dụng gần đây. Điều trị nội trú gồm methylprednisolone, levocetirizine, chăm sóc tại chỗ bằng fucicort và mupirocin; amoxicillin/clavulanate được sử dụng do có mụn mủ, vảy tiết kèm bạch cầu trung tính và CRP tăng. Sau điều trị, ban đỏ, mụn mủ và ngứa giảm; tổn thương da bước vào giai đoạn hồi phục, còn dát thâm.

3. Bàn luận

Phát ban do thuốc (cutaneous adverse drug reaction – CADR) gồm nhiều hình thái, từ ban sẩn dát lành tính đến các phản ứng da nặng (severe cutaneous adverse reaction – SCAR) như hội chứng Stevens–Johnson (SJS), hoại tử thượng bì nhiễm độc (TEN) và DRESS. Hồng ban đa dạng thường tự giới hạn; tuy nhiên, khi ban lan tỏa hoặc có tổn thương niêm mạc cần theo dõi sát và đánh giá các dấu hiệu gợi ý phản ứng da nặng. EM liên quan thuốc được xem là phản ứng quá mẫn muộn týp IV (delayed-type hypersensitivity), trung gian tế bào T. Trong đánh giá nguyên nhân, thời điểm xuất hiện tổn thương sau khi bắt đầu thuốc mới là một dữ kiện quan trọng.

EM liên quan statin hiếm gặp và có thể biểu hiện với nhiều hình thái da khác nhau. Forouzan và cộng sự (2020) tổng quan các phản ứng da đã được báo cáo với statin, gồm lichenoid drug eruption, eczema, phát ban do ánh sáng, hồng ban đa dạng, ban mụn mủ cấp tính toàn thân (AGEP) và một số phản ứng nặng. Atorvastatin – statin thân dầu, chuyển hóa chủ yếu qua CYP3A4 – đã được ghi nhận trong các báo cáo phản ứng da liên quan statin (Forouzan et al., 2020). Rosuvastatin có đặc tính dược động học khác atorvastatin; vì vậy, việc bệnh nhân dung nạp rosuvastatin nhiều năm không loại trừ khả năng xuất hiện phản ứng với atorvastatin sau khi chuyển thuốc.

Các báo cáo về EM liên quan atorvastatin còn hạn chế. Giménez-García và cộng sự (2017) mô tả bệnh nhân nam 49 tuổi bị EM quang phân bố (photodistributed EM) ở mu tay; tổn thương lui khi ngừng thuốc và tái phát khi dùng lại, mô bệnh học phù hợp EM. Việc tổn thương tái phát sau khi dùng lại thuốc củng cố mối liên quan với atorvastatin (Giménez-García et al., 2017). Rodríguez-Pazos và cộng sự (2010) báo cáo EM quang phân bố do simvastatin và pravastatin, ủng hộ giả thuyết statin có thể đóng vai trò cảm quang (photosensitizer) ở một số bệnh nhân (Rodríguez-Pazos et al., 2010).

Khác với thể quang phân bố, Chacko và cộng sự (2024) ghi nhận bệnh nhân nữ 55 tuổi có EM không do ánh sáng, khu trú ở lòng bàn tay phải, khởi phát ngày thứ 5 sau khi bắt đầu atorvastatin; ban hết sau 4 ngày ngừng thuốc, không cần glucocorticoid toàn thân (Chacko et al., 2024). Trường hợp của chúng tôi có một số điểm tương đồng: tổn thương lòng bàn tay rõ, không khu trú ở vùng tiếp xúc ánh sáng và xuất hiện khoảng 10 ngày sau khi bắt đầu phối hợp có atorvastatin. Tuy nhiên, tổn thương ở ca này lan rộng hơn, gồm thân mình và tứ chi, đồng thời có mụn mủ và vảy tiết.

Các chẩn đoán phân biệt chính gồm AGEP, ban sẩn dát do thuốc và SJS/TEN. AGEP thường có sốt, nhiều mụn mủ vô khuẩn trên nền ban đỏ và tăng bạch cầu trung tính; ca này có mụn mủ rải rác và CRP tăng vừa nhưng không sốt, không có đầy đủ đặc điểm điển hình của AGEP. Ban sẩn dát do thuốc (morbilliform/exanthematous drug eruption) đơn thuần không giải thích đầy đủ tổn thương ở lòng bàn tay và niêm mạc. SJS/TEN thường có bong thượng bì, dấu Nikolsky và tổn thương niêm mạc rõ; người bệnh không có các dấu hiệu này nên chưa phù hợp với SJS/TEN điển hình. Viêm da tiếp xúc và lang ben ít phù hợp hơn dựa trên biểu hiện lâm sàng và dermoscopy.

Trong số các thuốc dùng gần đây, atorvastatin được xem là thuốc nghi ngờ nhiều hơn vì: (1) thời gian khởi phát phù hợp với phản ứng quá mẫn muộn; (2) tổn thương xuất hiện sau khi chuyển từ rosuvastatin sang phác đồ có atorvastatin; và (3) bệnh cải thiện sau khi ngừng thuốc nghi ngờ kết hợp điều trị. Tuy vậy, ezetimibe và glucosamine vẫn cần được xem xét vì không thể loại trừ hoàn toàn khi chưa có test hỗ trợ xác định căn nguyên và không tiến hành thử dùng lại thuốc. IgE chỉ tăng nhẹ (122,3 IU/mL) và eosinophil không tăng, phù hợp hơn với phản ứng không tức thì. Tăng bạch cầu trung tính và CRP cho thấy tình trạng viêm đi kèm trong bối cảnh có mụn mủ và vảy tiết.

Trước khi nhập viện lần này, bệnh nhân đã khám tại một cơ sở y tế khác, được chẩn đoán sẩn ngứa và điều trị kháng histamin H1 kết hợp corticosteroid bôi nhưng tổn thương chưa được kiểm soát. Do tiền sử đổi thuốc statin chưa được ghi nhận ngay từ đầu, atorvastatin chưa được xem xét sớm như một yếu tố liên quan. Trong ca này, xử trí tập trung vào ngừng thuốc nghi ngờ, sử dụng glucocorticoid toàn thân do tổn thương lan rộng và có niêm mạc, kết hợp chăm sóc da và phòng bội nhiễm tại chỗ. Kháng sinh toàn thân được dùng vì có mụn mủ, vảy tiết và chỉ số viêm tăng; đây là điều trị phối hợp, không thay thế việc ngừng thuốc nghi ngờ.

Khi xuất hiện ban cấp sau thay đổi thuốc hạ lipid máu, cần nghĩ đến khả năng phản ứng do thuốc và rà soát kỹ các thuốc mới sử dụng. Trong trường hợp này, không nên chủ động dùng lại atorvastatin để kiểm chứng. Thông tin về phản ứng nghi do thuốc cần được ghi nhận trong hồ sơ và người bệnh cần được tư vấn mang theo thông tin này khi khám. Việc lựa chọn thuốc hạ lipid tiếp theo nên phối hợp với chuyên khoa nội/tim mạch. Ở người cao tuổi, việc sử dụng nhiều thuốc đồng thời có thể khiến xác định thuốc liên quan khó hơn; vì vậy cần theo dõi triệu chứng da – niêm mạc sau khi thay đổi phác đồ.

4. Kết luận

Chúng tôi báo cáo một bệnh nhân nam 76 tuổi xuất hiện hồng ban đa dạng khoảng 10 ngày sau khi chuyển từ rosuvastatin sang phối hợp atorvastatin – ezetimibe, với tổn thương lòng bàn tay, mụn mủ rải rác và triệu chứng nuốt nghẹn. Tổn thương cải thiện sau khi ngừng các thuốc nghi ngờ, kết hợp methylprednisolone, kháng histamin và chăm sóc tại chỗ.

Trình tự khởi phát sau đổi thuốc và cải thiện sau ngừng thuốc gợi ý mối liên quan với atorvastatin, phù hợp với các báo cáo đã công bố; tuy nhiên, chưa thể loại trừ hoàn toàn do ezetimibe hoặc glucosamine. Từ trường hợp này, cần lưu ý khai thác chính xác thời điểm bắt đầu từng thuốc, rà soát các thuốc dùng đồng thời và cân nhắc ngừng sớm thuốc nghi ngờ khi xuất hiện phản ứng da.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Chacko, A. M., Carrero, G., & Akhouri, S. (2024). A case report of erythema multiforme secondary to atorvastatin use. Cureus, 16(1), e52175.

2. Giménez-García, R., González-González, D., & Martínez-Martín, E. (2017). Atorvastatin induced erythema multiforme. ARC Journal of Dermatology, 2(1), 19-21.

3. Rodríguez-Pazos, L., Sánchez-Aguilar, D., Rodríguez-Granados, M. T., Pereiro-Ferreirós, M. M., & Toribio, J. (2010). Erythema multiforme photoinduced by statins. Photodermatology, Photoimmunology & Photomedicine, 26(4), 216-218.

4. Forouzan, P., Riahi, R. R., & Cohen, P. R. (2020). Atorvastatin-induced lichenoid drug eruption: a case report and review of statin-associated cutaneous adverse events. Cureus, 12(3), e7155.

Viết bài: BSCKII. Trần Thị Vân Anh, BSNT. Lê Hoàng Long - Bệnh viện Da liễu Trung ương

Đăng bài: Phòng Công tác xã hội