Phản ứng Jarisch-Herxheimer dễ nhầm với phản vệ ở trẻ mắc giang mai bẩm sinh

Giang mai bẩm sinh vẫn là vấn đề cần được quan tâm tại nhiều quốc gia, trong khi penicillin là thuốc điều trị được khuyến cáo cho bệnh này. Trong những giờ đầu sau khi dùng penicillin, trẻ có thể sốt cao, nổi ban đỏ, khiến nhân viên y tế phải đánh giá nguy cơ phản vệ. Tuy nhiên, đây cũng có thể là phản ứng Jarisch-Herxheimer, kể cả khi test da trước truyền âm tính. Từ trường hợp một trẻ 2 tháng tuổi điều trị tại Bệnh viện Da liễu Trung ương, bài viết trình bày những dấu hiệu giúp phân biệt hai tình trạng và nguyên tắc xử trí để tránh gián đoạn điều trị không cần thiết.

1. Giang mai bẩm sinh: có thể phòng ngừa nhưng vẫn đáng lo ngại

Giang mai bẩm sinh xảy ra khi xoắn khuẩn giang mai từ mẹ truyền sang thai nhi qua nhau thai. Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới, năm 2022, toàn cầu có khoảng 700.000 trường hợp giang mai bẩm sinh, tương đương 523 ca trên 100.000 trẻ sinh sống, cao hơn 10 lần ngưỡng loại trừ (50 ca trên 100.000 trẻ sinh sống). Giang mai ở mẹ liên quan đến khoảng 390.000 kết cục thai kỳ bất lợi, gồm 150.000 trường hợp thai chết sớm hoặc thai chết lưu và 70.000 ca tử vong sơ sinh.

Đáng chú ý, 53% số kết cục bất lợi xảy ra ở những phụ nữ đã khám thai nhưng chưa được xét nghiệm giang mai. Xét nghiệm trong thai kỳ và điều trị kịp thời bằng penicillin có thể phòng ngừa phần lớn các trường hợp lây truyền từ mẹ sang con.

Tại Việt Nam, Bộ Y tế đã ban hành Kế hoạch hành động quốc gia về loại trừ lây truyền HIV, viêm gan B và giang mai từ mẹ sang con giai đoạn 2018–2030, với mục tiêu giảm tỷ lệ giang mai bẩm sinh xuống không quá 50 ca trên 100.000 trẻ sinh sống. Trên thực tế, Bệnh viện Da liễu Trung ương vẫn tiếp nhận trẻ mắc giang mai bẩm sinh, trong đó có trường hợp chỉ được phát hiện khi tổn thương da đã lan rộng.

Ở trẻ nhũ nhi, giang mai bẩm sinh có thể biểu hiện bằng ban da, bong vảy ở lòng bàn tay hoặc lòng bàn chân, sổ mũi kéo dài, vàng da, gan lách to hay tổn thương xương khiến trẻ ít cử động tay chân.

2. Ca bệnh: sốt cao và ban đỏ toàn thân sau liều penicillin đầu tiên

Biểu hiện khi nhập việnBé gái 2 tháng tuổi, nặng 6 kg, được đưa đến Bệnh viện Da liễu Trung ương do ban da xuất hiện rồi lan rộng. Khám ghi nhận nhiều sẩn đỏ có bờ nổi cao, xếp hình vòng ở đỉnh đầu, gáy và quanh mắt; sẩn đỏ có vảy rải rác ở cánh tay, đùi; dát đỏ kèm bong vảy ở lòng bàn tay, bàn chân (Hình 1 và 2).

Xét nghiệm huyết thanh giang mai của trẻ dương tính với hiệu giá cao; mẹ cũng có kết quả dương tính. Trẻ được chẩn đoán giang mai bẩm sinh sớm và được chỉ định truyền penicillin tĩnh mạch.

Diễn biến sau liều penicillin đầu tiênTrước điều trị, trẻ được làm test lẩy da với benzylpenicillin và có kết quả âm tính. Sau đó, trẻ được truyền tĩnh mạch liều penicillin đầu tiên.

Khoảng 3 giờ sau khi bắt đầu truyền, trẻ sốt 39,2°C, xuất hiện ban đỏ lan tỏa ở đầu, thân mình và hai tay; các tổn thương da trước đó đỏ hơn. Trẻ không phù môi, phù mi mắt, khò khè, khó thở hoặc tụt huyết áp.

Sốt cao và ban đỏ xuất hiện sau truyền khiến nhân viên y tế phải đánh giá khả năng phản vệ, dù test da trước đó âm tính. Trẻ được tạm ngừng truyền để đánh giá đường thở, hô hấp và tuần hoàn; đồng thời được dùng thuốc hạ sốt, corticoid và theo dõi dấu hiệu sinh tồn. Sau 2 giờ, nhiệt độ giảm còn 38°C và ban đỏ chỉ còn rải rác ở tay, chân.

Sau khoảng 8 giờ kể từ liều đầu, trẻ được đánh giá lại và tiếp tục truyền penicillin dưới sự theo dõi chặt chẽ. Không ghi nhận phản ứng bất thường khi truyền lại. Trong những ngày sau, trẻ hết sốt, bú tốt và tiếp tục phác đồ penicillin (Hình 3).

Chẩn đoán cuối cùng: phản ứng Jarisch-Herxheimer trên nền giang mai bẩm sinh sớm; các dấu hiệu lâm sàng không gợi ý phản vệ với penicillin.

3. Phản ứng Jarisch-Herxheimer là gì?

Phản ứng Jarisch-Herxheimer là phản ứng viêm cấp, thường xuất hiện trong 24 giờ đầu sau khi bắt đầu điều trị giang mai, biểu hiện bằng sốt, đôi khi kèm rét run, đau đầu hoặc đau cơ. Phản ứng này không đồng nghĩa với dị ứng penicillin.

Sau khi bắt đầu điều trị, quá trình tiêu diệt xoắn khuẩn có thể kích hoạt đáp ứng viêm thoáng qua, gây sốt hoặc làm các tổn thương da đỏ rõ hơn. Phản ứng thường gặp hơn ở giai đoạn giang mai sớm, khi lượng xoắn khuẩn trong cơ thể cao.

Một nghiên cứu tại Bắc Kinh (Trung Quốc) trên 60 trẻ giang mai bẩm sinh ghi nhận gần 20% xuất hiện phản ứng Jarisch-Herxheimer trong vòng 1–6 giờ sau liều penicillin đầu tiên. Những trẻ có phản ứng đều sốt, quấy khóc, mạch nhanh, thở nhanh; gần một nửa có biểu hiện da nặng hơn. Phản ứng được ghi nhận nhiều hơn ở trẻ có tổn thương xương, tổn thương nhiều cơ quan hoặc hiệu giá xét nghiệm giang mai cao.

Do chưa thể mô tả triệu chứng chủ quan như đau đầu hoặc đau cơ, trẻ nhũ nhi thường biểu hiện bằng sốt, quấy khóc, bú kém và ban da đỏ hơn. Vì vậy, cần đánh giá kỹ để phân biệt với phản ứng dị ứng thuốc. Ở phụ nữ mang thai, phản ứng Jarisch-Herxheimer có thể gây chuyển dạ sớm hoặc suy thai; tuy nhiên, nguy cơ này không phải lý do để trì hoãn điều trị giang mai.

4. Phân biệt phản ứng Jarisch-Herxheimer với phản vệ

Phản ứng Jarisch-Herxheimer và phản vệ đều có thể xuất hiện trong vài giờ sau khi dùng penicillin và gây biểu hiện ở da. Theo hướng dẫn của Bộ Y tế, cần nghĩ đến phản vệ khi có biểu hiện da, niêm mạc (mày đay, phù mạch, ngứa) kèm khó thở hoặc tụt huyết áp, hoặc xuất hiện triệu chứng ở ít nhất hai nhóm cơ quan sau khi tiếp xúc với tác nhân nghi ngờ. Sốt và tình trạng đỏ hơn của tổn thương giang mai sẵn có gợi ý phản ứng Jarisch-Herxheimer. Tuy vậy, cần ưu tiên đánh giá các dấu hiệu bất thường về hô hấp và tuần hoàn để không bỏ sót phản vệ.

Bảng 1. Các dấu hiệu phân biệt phản ứng Jarisch-Herxheimer và phản vệ

5. Giá trị và giới hạn của test da với penicillin

Kết quả test lẩy da âm tính với benzylpenicillin trước truyền không đủ để loại trừ dị ứng tức thì với penicillin, nhất là khi chỉ sử dụng một loại thuốc thử. Kết quả này cần được xem xét cùng tiền sử dị ứng, triệu chứng lâm sàng và diễn biến sau dùng thuốc. Do hai phản ứng có thể xuất hiện trong khoảng thời gian tương tự, không nên dựa riêng vào thời điểm khởi phát để phân biệt. Khi chưa loại trừ được phản vệ, cần xử trí theo phác đồ phản vệ, trong đó adrenalin tiêm bắp là thuốc hàng đầu.

6. Xử trí: ưu tiên an toàn và duy trì điều trị khi phù hợpTrước liều đầu tiên

•      Giải thích cho gia đình về khả năng trẻ sốt hoặc nổi ban đỏ sau khi bắt đầu điều trị và các dấu hiệu cần báo ngay cho nhân viên y tế.

•      Đánh giá tiền sử dị ứng; chỉ định và thực hiện test da với penicillin khi phù hợp với hướng dẫn chuyên môn. Không xem kết quả âm tính là bảo đảm không xảy ra phản vệ.

•      Thực hiện liều penicillin đầu tại cơ sở có nhân viên y tế theo dõi, sẵn sàng thuốc và phương tiện cấp cứu phản vệ.

Khi trẻ sốt, nổi ban sau khi dùng thuốc•      Đánh giá ngay đường thở, hô hấp, mạch và huyết áp; kiểm tra dấu hiệu mày đay, phù mạch hoặc bất thường ở cơ quan khác.

•      Nếu có dấu hiệu phản vệ hoặc chưa thể loại trừ phản vệ, phải xử trí theo phác đồ, trong đó có adrenalin tiêm bắp, ngay cả khi test da trước truyền âm tính.

•      Khi bệnh cảnh phù hợp phản ứng Jarisch-Herxheimer và đã đánh giá loại trừ phản vệ, điều trị chủ yếu là hạ sốt, bảo đảm trẻ bú đủ và theo dõi sát. Thuốc hạ sốt giúp giảm triệu chứng nhưng không ngăn ngừa được phản ứng.

Tiếp tục penicillin sau phản ứng Jarisch-HerxheimerPhản ứng Jarisch-Herxheimer đơn thuần không phải chỉ định ngừng hẳn penicillin. Penicillin G vẫn là điều trị chuẩn cho giang mai bẩm sinh; dữ liệu về các kháng sinh thay thế, trong đó có ceftriaxone, còn hạn chế. Nếu xác định trẻ dị ứng penicillin, cần đánh giá chuyên khoa để cân nhắc giải mẫn cảm trong môi trường được theo dõi trước khi tiếp tục điều trị.

7. Thông điệp chínhVới nhân viên y tế

•      Sốt và đỏ hơn ở các tổn thương giang mai sẵn có trong 24 giờ đầu dùng penicillin gợi ý phản ứng Jarisch-Herxheimer, nhưng vẫn cần đánh giá hô hấp và tuần hoàn để loại trừ phản vệ.

•      Test da âm tính không loại trừ phản vệ; khi có dấu hiệu nghi ngờ, cần ưu tiên xử trí phản vệ.

•      Không tự động ghi nhận trẻ dị ứng penicillin chỉ vì sốt và ban đỏ sau liều đầu. Khi được xác định là phản ứng Jarisch-Herxheimer, có thể tiếp tục penicillin theo chỉ định và theo dõi sát trong quá trình điều trị.

Với cộng đồng và phụ nữ mang thai

•      Xét nghiệm giang mai từ lần khám thai đầu tiên để phát hiện và điều trị kịp thời.

•      Khi mẹ hoặc bạn tình được chẩn đoán giang mai, cần khám và điều trị theo chỉ định; trẻ sau sinh cần được đánh giá nguy cơ nhiễm bệnh.

•      Trẻ có ban da kéo dài, bong vảy ở lòng bàn tay, lòng bàn chân hoặc sổ mũi kéo dài cần được đưa đi khám để xác định nguyên nhân.

•      Nếu trẻ sốt hoặc nổi ban trong ngày đầu điều trị, gia đình cần báo ngay cho nhân viên y tế và không tự ý ngừng thuốc.

Tài liệu tham khảo

1.    World Health Organization. Global Sexually Transmitted Infections Programme – Strategic information (ước tính giang mai bẩm sinh năm 2022). Geneva: WHO. Truy cập ngày 11/10/2026.

2.    Bộ Y tế (2018). Quyết định số 7130/QĐ-BYT ngày 29/11/2018 phê duyệt Kế hoạch hành động quốc gia về loại trừ lây truyền HIV, viêm gan B và giang mai từ mẹ sang con giai đoạn 2018–2030.

3.    Workowski K.A., Bachmann L.H., Chan P.A. et al (2021). Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep; 70(4): 1–187.

4.    Wang C.Y., He S.X., Yang H.L. et al (2018). Unique manifestations and risk factors of Jarisch-Herxheimer reaction during treatment of child congenital syphilis. Sex Transm Infect; 94(8): 562–564.

5.    Bộ Y tế (2017). Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ.

Viết bài:  BSCKII Trần Thị Vân Anh, BSNT Nguyễn Thế Mạnh - Khoa Bệnh da tổng hợp

Đăng bài: Phòng Công tác xã hội