Viêm cân cơ hoại tử (Necrotising fasciitis)

1. Đại cương  

Viêm cân cơ hoại tử là một phân nhóm của nhiễm trùng da và mô mềm tiến triển nhanh (SSTI) gây hoại tử cân cơ và mô dưới da. Nhiễm trùng này thường di chuyển dọc theo mặt phẳng cân, nơi có nguồn cung cấp máu kém, khiến các mô bên trên ban đầu không bị ảnh hưởng, làm chậm chẩn đoán và can thiệp.

2. Ai có thể mắc viêm cân cơ hoại tử?

Viêm cân cơ hoại tử ảnh hưởng đến khoảng 0,4/100.000 người mỗi năm tại Hoa Kỳ. Ở một số khu vực trên thế giới, tỉ lệ này có thể lên tới 1/100.000 người.

Các nguy cơ của viêm cân cơ hoại tử bao gồm:

• Dùng aspirin và thuốc chống viêm không steroid
• Tuổi cao
• Bệnh đái tháo đường
• Suy giảm miễn dịch
• Béo phì
• Lạm dụng ma túy
• Bệnh lý ác tính

3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh là gì ?

Viêm cân cơ hoại tử thường là một quá trình cấp tính xảy ra nhanh chóng trong nhiều ngày. Đây là hậu quả trực tiếp của nhiễm trùng do vi khuẩn xâm nhập thông qua vết thương trên da ở khoảng 80% trường hợp. Các cầu khuẩn gram dương, đặc biệt là các chủng Staphylococcus aureus và Streptococci đóng vai trò chính. Nhiễm trùng đa vi khuẩn cũng xảy ra do sự kết hợp của sự tham gia của vi khuẩn gram âm và kỵ khí.

Nhiễm trùng nhanh chóng lan qua cân cơ. Sau vài ngày, lớp da bên trên, ban đầu có vẻ không bị ảnh hưởng, sẽ chuyển sang màu đỏ tía đến xám xanh. Kết cấu của da sẽ trở nên cứng, sưng, bóng và có cảm giác ấm khi chạm vào. Ở giai đoạn này, da cực kỳ nhạy cảm khi sờ nắn và có thể đau không tương xứng với các triệu chứng hiện tại. Da sẽ bắt đầu bị hoại tử trong vòng 3 đến 5 ngày và kèm theo bọng nước và hoại thư. Đau giảm ở vùng bị ảnh hưởng do các mạch máu nhỏ bị huyết khối và phá hủy các dây thần kinh nông ở các mô dưới da.

Vi khuẩn kỵ khí kết hợp với vi khuẩn hiếu khí thường được thấy trong hầu hết các bệnh nhiễm trùng mô mềm bao gồm clostridium, bacteroides, coliforms, proteus, klebsiella, peptostreptococcus và pseudomonas. Các sinh vật này nhanh chóng lan rộng theo các mô dưới da và các cân sâu, gây tắc mạch máu, hoại tử mô và thiếu máu cục bộ.

4. Các đặc điểm lâm sàng

Triệu chứng ban đầu

Vị trí nhiễm trùng phổ biến nhất là cẳng chân. Viêm cân cơ hoại tử cũng có thể ảnh hưởng đến chi trên, tầng sinh môn, mông, thân, đầu và cổ.

Các triệu chứng thường xuất hiện trong vòng 24 giờ sau chấn thương. Cơn đau thường rất dữ dội và ngày càng trầm trọng theo thời gian. Có thể có các triệu chứng giống cúm như buồn nôn, sốt, tiêu chảy, chóng mặt và mệt mỏi. Cảm giác khát nước dữ dội xuất hiện khi cơ thể bị mất nước.

Đặc điểm lâm sàng sau 3 đến 4 ngày

Vị trí tổn thương bắt đầu sưng lên và có thể xuất hiện bầm tím.

Các vết hoại tử đen lớn hình thành và xuất hiện mụn nước, bọng nước chứa dịch đen. Phù nề là phổ biến. Cảm giác lạo xạo dưới da là do sự xuất hiện khí trong các mô. Cơn đau dữ dội kéo dài cho đến khi hoại tử phá hủy các dây thần kinh ngoại biên sau đó thì cơn đau thuyên giảm. Nhiễm trùng có thể không cải thiện khi dùng kháng sinh.

Khoảng ngày thứ 4–5, bệnh nhân bị bệnh rất nặng với tụt huyết áp và sốt cao. Nhiễm trùng đã lan vào máu và cơ thể bị sốc nhiễm độc. Bệnh nhân có thể có thay đổi ý thức. Áp xe di căn có thể phát triển ở gan, phổi, lách, não, màng ngoài tim.

Các biến chứng có thể gặp: suy đa tạng, sốc nhiễm trùng, nhiễm độc, biến dạng sẹo nghiêm trọng, tử vong.

5. Làm thế nào để chẩn đoán viêm cân cơ hoại tử ?

 Bất kỳ nhiễm trùng da hoặc mô mềm tiến triển nhanh nào cũng nên được xử lý tích cực do khó phân biệt được nhiễm trùng da và mô mềm không hoại tử với nhiễm trùng da và mô mềm hoại tử.

 Chỉ số rủi ro xét nghiệm cho viêm cân hoại tử (LRINEC) là một công cụ hỗ trợ phân biệt viêm cân cơ hoại tử với các bệnh nhiễm trùng mô mềm khác dựa trên sáu thông số. Điểm ≥ 6 giúp chẩn đoán viêm cân cơ hoại tử. Xét nghiệm này không phù hợp với mọi trường hợp và không hoàn toàn đáng tin cậy.

6. Chẩn đoán phân biệt

• Viêm mô bào
• Viêm tinh hoàn, mào tinh hoàn
• Xoắn tinh hoàn

7. Phương pháp điều trị

Sau khi chẩn đoán viêm cân cơ hoại tử, cần phải bắt đầu điều trị ngay lập tức. Bệnh nhân phải nhập viện và được chăm sóc đặc biệt.

Cần xác định và điều trị các tác nhân gây bệnh bằng kháng sinh tiêm tĩnh mạch liều cao. Lựa chọn kháng sinh ban đầu bao gồm penicillin, clindamycin, metronidazole, cephalosporin, carbapenem, vancomycin và linezolid. Sau khi có kết quả kháng sinh đồ sẽ điều chỉnh kháng sinh. Có thể cần thở oxy, bù dịch và thuốc để tăng huyết áp trong trường hợp bệnh nhân có tụt huyết áp. Có thể cân nhắc sử dụng oxy cao áp và IVIG.

Điều rất quan trọng là phải nhanh chóng loại bỏ tất cả các mô hoại tử (cắt bỏ phần mô hoại tử). Việc phẫu thuật cắt lọc ngay lập tức cải thiện khả năng sống sót và tránh các biến chứng của viêm cân cơ hoại tử. Tất cả các mô bị nhiễm trùng nên được loại bỏ bằng cách cắt bỏ thích hợp. Việc cắt lọc được thực hiện lặp lại trong vài ngày.

Khi tình trạng nhiễm trùng cấp tính đã thuyên giảm, vết thương nên được đóng lại bằng cách ghép da nếu cần.

8. Tiên lượng

Viêm cân cơ hoại tử là một bệnh nhiễm trùng nghiêm trọng đe dọa tính mạng với tỷ lệ tử vong từ 20 đến 80%. Tiên lượng kém khi bệnh nhân tuổi cao, bệnh đái tháo đường không kiểm soát được, tình trạng suy giảm miễn dịch và phẫu thuật chậm trễ. Ngay cả những người sống sót cũng có thời gian phục hồi kéo dài và để lại những di chứng nặng nề.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.      Fernando SM, Tran A, Cheng W, Rochwerg B, Kyeremanteng K, Seely AJE, Inaba K, Perry JJ. Necrotizing Soft Tissue Infection: Diagnostic Accuracy of Physical Examination, Imaging, and LRINEC Score: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Surg. 2019 Jan;269(1):58-65.

2.      Kim YH, Ha JH, Kim JT, Kim SW. Managing necrotising fasciitis to reduce mortality and increase limb salvage. J Wound Care. 2018 Sep 01;27(Sup9a):S20-S27.

3.      Lange JH, Cegolon L. Comment on: Early clinical manifestations of vibrio necrotising fasciitis. Singapore Med J. 2018 Aug;59(8):449.

Viết bài: BSNT. Nguyễn Mạnh Hùng

Đăng bài: Phòng Công tác xã hội