Thuốc chống đông trong Bệnh mạch dạng mạng lưới (Livedoid vasculopathy)

Tổng quan

Bệnh mạch dạng mạng lưới, hay livedoid vasculopathy, là bệnh da mạn tính, hay tái phát, đặc trưng bởi tắc nghẽn vi mạch do huyết khối ở trung bì.

Biểu hiện thường gặp:

• Loét da tái phát ở chi dưới, nhất là vùng cẳng chân và mắt cá.
• Đau rát, đau nhói, ảnh hưởng đi lại và giấc ngủ.
• Lành để lại sẹo teo màu trắng sứ.
• Một số bệnh nhân có bất thường xét nghiệm đông máu hoặc bệnh lý tăng đông đi kèm.

Do cơ chế bệnh liên quan đến huyết khối vi mạch, thuốc chống đông là một nhóm điều trị quan trọng. Tuy nhiên, hiện chưa có phác đồ chuẩn thống nhất; lựa chọn thuốc cần dựa vào mức độ bệnh, nguy cơ chảy máu, bệnh nền và khả năng theo dõi.

Khi nào cân nhắc thuốc chống đông?

Thuốc chống đông có thể được xem xét khi người bệnh có:

• Loét da đau, tái phát nhiều lần ở chi dưới.
• Đợt cấp nặng, loét lan rộng hoặc đau nhiều.
• Bằng chứng rối loạn tăng đông.
• Không đáp ứng hoặc không dung nạp với các điều trị khác.
• Bệnh ảnh hưởng rõ đến sinh hoạt và chất lượng sống.

Các thuốc chống đông thường dùng

Rivaroxaban

• Là thuốc chống đông đường uống, ức chế trực tiếp yếu tố Xa.
• Được nghiên cứu nhiều trong bệnh mạch dạng mạng lưới.
• Thuận tiện khi điều trị ngoại trú.
• Không cần theo dõi xét nghiệm đông máu thường quy.
• Cần kiểm tra chức năng thận trước và trong điều trị.

Lưu ý:

• Có thể gây rong kinh, chảy máu chân răng, bầm tím hoặc xuất huyết nhẹ.
• Thận trọng ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản.
• Không phù hợp với một số bệnh nhân có hội chứng kháng phospholipid nguy cơ cao.
• Tránh phối hợp với thuốc làm tăng nguy cơ chảy máu hoặc tăng nồng độ thuốc.
• Không tự ý ngừng thuốc đột ngột.

Heparin trọng lượng phân tử thấp

• Thường dùng đường tiêm dưới da.
• Phù hợp trong đợt cấp nặng, khi cần kiểm soát nhanh.
• Có thể dùng như liệu pháp cầu nối hoặc khi thuốc uống chưa phù hợp.

Lưu ý:

• Theo dõi công thức máu và tiểu cầu để phát hiện giảm tiểu cầu do heparin.
• Thận trọng ở người suy thận, béo phì hoặc phụ nữ mang thai.
• Tránh dùng khi có chảy máu hoạt động hoặc tiền sử giảm tiểu cầu do heparin.

Heparin không phân đoạn

• Có thể dùng đường truyền tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da.
• Thường cần nhập viện hoặc theo dõi sát.
• Có lợi thế là điều chỉnh nhanh, phù hợp khi cần kiểm soát chặt nguy cơ chảy máu.

Lưu ý:

• Cần theo dõi APTT.
• Theo dõi tiểu cầu để phát hiện giảm tiểu cầu do heparin.

Warfarin

• Là thuốc kháng vitamin K.
• Có thể dùng khi thuốc chống đông đường uống trực tiếp không phù hợp hoặc chống chỉ định.
• Cần theo dõi INR định kỳ.

Lưu ý:

• Dễ bị ảnh hưởng bởi thức ăn, thuốc khác và bệnh lý đi kèm.
• Không tự ý thay đổi liều.
• Khi mới dùng, thuốc khởi phát chậm và có thể gây tăng đông tạm thời.
• Người bệnh cần giữ lượng vitamin K trong chế độ ăn ổn định, không cần kiêng hoàn toàn rau xanh.

Fluindione

• Là thuốc kháng vitamin K, cơ chế tương tự warfarin.
• Chủ yếu được sử dụng tại Pháp, ít phổ biến ở nhiều quốc gia khác.

Lưu ý:

• Cần theo dõi INR.
• Có nguy cơ tương tác thuốc và chảy máu.
• Có thể gây phản ứng miễn dịch - dị ứng như tổn thương gan, thận hoặc phản ứng da.

Nguyên tắc lựa chọn thuốc

• Cân nhắc chống đông sớm ở bệnh nhân có loét đau, tái phát hoặc tăng đông.
• Rivaroxaban thuận tiện do dùng đường uống và không cần theo dõi đông máu thường quy.
• Heparin trọng lượng phân tử thấp phù hợp trong đợt cấp nặng hoặc khi cần tác dụng nhanh.
• Warfarin là lựa chọn thay thế nhưng cần theo dõi INR chặt chẽ.
• Heparin không phân đoạn phù hợp hơn trong bối cảnh nội trú.
• Cần đánh giá nguy cơ chảy máu trước điều trị.
• Thời gian điều trị chưa thống nhất; nhiều bệnh nhân cần điều trị kéo dài do bệnh dễ tái phát.

Dấu hiệu chảy máu cần lưu ý

Người bệnh cần báo bác sĩ nếu có:

• Chảy máu chân răng hoặc chảy máu mũi kéo dài.
• Bầm tím nhiều, bầm tím tự nhiên.
• Phân đen, phân máu.
• Nước tiểu đỏ hoặc nâu.
• Ho ra máu, nôn ra máu.Kinh nguyệt ra nhiều bất thường.
• Mệt nhiều, chóng mặt, da xanh.Cần đi cấp cứu ngay nếu có:
• Chấn thương đầu.
• Chảy máu không cầm.
• Đau đầu dữ dội đột ngột.
• Yếu liệt, nói khó, méo miệng, nhìn mờ.
• Khó thở, đau ngực.
• Sưng đau một chân đột ngột.

Lưu ý khi dùng thuốc tại nhà

Người bệnh cần:

• Dùng thuốc đúng hướng dẫn.
• Không bỏ liều, không tự uống bù nếu chưa được bác sĩ hướng dẫn.
• Không tự tăng, giảm hoặc ngừng thuốc.
• Báo bác sĩ trước khi nhổ răng, phẫu thuật, nội soi, sinh thiết da hoặc thủ thuật xâm lấn.
• Thông báo với bác sĩ khi được kê thuốc mới, đặc biệt là kháng sinh, thuốc chống nấm, thuốc chống động kinh, thuốc giảm đau hoặc thuốc tim mạch.

Cần tránh:

• Tự dùng NSAID như ibuprofen, naproxen, diclofenac.
• Dùng aspirin hoặc thuốc chống kết tập tiểu cầu nếu không có chỉ định.
• Dùng thực phẩm chức năng có thể tăng chảy máu như dầu cá liều cao, bạch quả, tỏi liều cao, đương quy.Uống nhiều rượu bia.

Lưu ý ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản

• Rong kinh là tác dụng phụ thường gặp khi dùng thuốc chống đông.
• Cần báo bác sĩ nếu kinh nguyệt ra nhiều, kéo dài, gây mệt hoặc chóng mặt.
• Cần tư vấn trước khi mang thai.
• Nên trao đổi với bác sĩ về biện pháp tránh thai phù hợp.

Chăm sóc da và phòng tái phát

Bên cạnh thuốc, người bệnh cần chăm sóc da đúng cách:

• Tránh chấn thương vùng cẳng chân, mắt cá.
• Mang giày dép mềm, vừa chân.
• Chăm sóc vết loét theo hướng dẫn.
• Không tự đắp lá hoặc bôi thuốc không rõ nguồn gốc.
• Tránh đứng lâu nếu làm đau tăng.Kiểm soát bệnh nền như đái tháo đường, rối loạn lipid máu hoặc bệnh mạch máu.
• Tái khám khi vết loét đau hơn, lan rộng, chảy dịch, có mùi hôi hoặc sốt.

Theo dõi định kỳ

Theo dõi giúp đánh giá hiệu quả và phát hiện sớm biến chứng. Nội dung cần theo dõi gồm:

• Mức độ đau.
• Tình trạng lành loét.
• Tổn thương mới.
• Dấu hiệu chảy máu.
• Tác dụng phụ của thuốc.
• Chức năng thận khi dùng rivaroxaban hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp.
• INR nếu dùng warfarin.
• Tiểu cầu nếu dùng heparin.

Vai trò của phòng khám chuyên đề mạch máu

Người bệnh bệnh mạch dạng mạng lưới nên được quản lý tại cơ sở có kinh nghiệm về bệnh da mạch máu.

Tại phòng khám chuyên đề mạch máu, người bệnh được:

• Đánh giá tổn thương da và mức độ đau.
• Tầm soát rối loạn đông máu hoặc bệnh nền liên quan.
• Lựa chọn thuốc chống đông phù hợp.
• Theo dõi nguy cơ chảy máu và tác dụng phụ.
• Chăm sóc vết loét đúng cách.
• Hẹn tái khám định kỳ để phát hiện sớm tái phát.

Thông điệp chính

Bệnh mạch dạng mạng lưới là bệnh tắc nghẽn vi mạch mạn tính, gây loét đau tái phát ở chi dưới.Thuốc chống đông là nhóm điều trị quan trọng, nhất là khi có loét đau hoặc bằng chứng tăng đông.Lựa chọn thuốc cần cá thể hóa theo mức độ bệnh, nguy cơ chảy máu và khả năng theo dõi.Người bệnh không tự ý ngừng thuốc, không tự dùng thuốc làm tăng nguy cơ chảy máu.Theo dõi định kỳ giúp giảm tái phát, hỗ trợ lành loét và cải thiện chất lượng sống.

Tài liệu tham khảo

1. DermNet. Livedoid vasculopathy. 2024.

2. Majmundar VD, Syed HA, Baxi K. Livedoid Vasculopathy. StatPearls. NCBI Bookshelf. Updated Mar 1, 2024.

3. Micieli R, Alavi A. Treatment for livedoid vasculopathy: a systematic review. JAMA Dermatol. 2018;154(2):193-202.

4. Weishaupt C, Strölin A, Kahle B, et al. Anticoagulation with rivaroxaban for livedoid vasculopathy (RILIVA). Lancet Haematol. 2016;3(2):e72-e79.

5. Ban F, et al. Sequential Therapy With Low-Molecular-Weight Heparin and Rivaroxaban for Livedoid Vasculopathy. Dermatol Ther. 2025.

Viết bài: Ths.Bs. Bùi Thị Phương Minh - Khoa Giải phẫu bệnh; Phòng khám chuyên đề Mạch máu

Đăng bài: Phòng Công tác xã hội