Thuốc ức chế miễn dịch thay thế corticoid trong bạch biến tiến triển

 Bạch biến là bệnh da mạn tính có cơ chế tự miễn, trong đó hệ miễn dịch phá hủy tế bào hắc tố, tạo nên các dát trắng giới hạn rõ và không lây. Khi bệnh tiến triển, ưu tiên hàng đầu là nhanh chóng ngừng lan rộng để bảo vệ những tế bào hắc tố còn lại. Corticoid đường uống thường được chọn đầu tiên nhưng không phù hợp với mọi người. Bài viết giới thiệu các thuốc ức chế miễn dịch toàn thân cổ điển có thể thay thế corticoid và những hướng điều trị mới.

Vì sao cần thay thế corticoid toàn thân?

Bạch biến được coi là đang tiến triển (đang hoạt động) khi dát trắng cũ lan rộng hoặc xuất hiện dát trắng mới trong 1 năm gần đây. Bác sĩ có thể dựa vào một số dấu hiệu quan sát được trên da để có thể nhận định bạch biến đang tiến triển như:

• Dát trắng li ti như “hoa giấy” (confetti-like) rải rác quanh tổn thương cũ.
• Vùng da “ba màu” (trichrome): có một dải da nhạt màu trung gian giữa da trắng và da lành.
• Hiện tượng Koebner (hiện tượng đồng hình): dát trắng mới xuất hiện tại vị trí da bị cọ xát hoặc chấn thương.
• Bờ tổn thương hơi đỏ, có thể ngứa nhẹ, gặp trong thể bạch biến viêm.

Corticoid đường uống liều ngắt quãng (oral mini-pulse – OMP) là liệu pháp thường được dùng để kiểm soát nhanh bạch biến tiến triển. Tuy nhiên, thuốc toàn thân có thể không phù hợp hoặc cần ngưng sớm ở một số bệnh nhân do:

• Tác dụng phụ khi dùng kéo dài: tăng cân, hội chứng Cushing, mụn, rậm lông, rạn da, rối loạn kinh nguyệt, rối loạn chuyển hóa và ảnh hưởng tâm thần.
• Chống chỉ định hoặc thận trọng ở người có đái tháo đường không kiểm soát, tăng huyết áp nặng, loét dạ dày – tá tràng tiến triển, loãng xương hoặc nhiễm trùng đang tiến triển.
• Một số trường hợp không đáp ứng hoặc tái phát bệnh lại khi giảm liều.

Vì vậy, các thuốc ức chế miễn dịch không chứa corticoid là lựa chọn quan trọng để kiểm soát đợt tiến triển và duy trì ổn định dài hạn. Các khuyến cáo quốc tế ghi nhận methotrexate, cyclosporine, azathioprine và minocycline có thể được sử dụng trong bạch biến tiến triển nhằm thay thế cho sử dụng corticoid toàn thân trong các trường hợp cụ thể.

Cyclosporine – kiểm soát tiến triển nhanh

Cyclosporine gắn với cyclophilin trong tế bào T, sau đó ức chế calcineurin. Khi calcineurin bị ức chế, yếu tố phiên mã NFAT không được hoạt hóa, làm giảm sản xuất IL-2 và các cytokine viêm khác. Kết quả là tế bào T hiệu ứng không được kích hoạt, nhân lên và tấn công melanocyte; đồng thời phản ứng viêm tại da giảm, giúp bảo vệ tế bào hắc tố còn lại.

Trong nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng trên 50 bệnh nhân bạch biến tiến triển, cyclosporine 3 mg/kg/ngày giúp ngưng tiến triển bệnh ở 88% bệnh nhân sau 6 tháng, so với 84% ở nhóm corticoid OMP. Điểm nổi bật là thời gian đạt ổn định của cyclosporine nhanh hơn có ý nghĩa: trung bình 10,9 tuần so với 13,9 tuần ở nhóm OMP

Thuốc phù hợp với vai trò “cầu nối” ngắn hạn cho bạch biến tiến triển nhanh, đặc biệt khi corticoid chống chỉ định, không dung nạp hoặc cần kiểm soát hoạt động bệnh sớm. Cần theo dõi huyết áp, chức năng thận và nguy cơ nhiễm trùng khi sử dụng thuốc

Minocycline – lựa chọn tương đối an toàn

Minocyclin là kháng sinh nhóm tetracyclin, nhưng trong bạch biến thuốc được dùng nhờ tác dụng chống viêm, điều hòa miễn dịch và chống oxy hóa, giúp giảm dư thừa gốc tự do – yếu tố gây tổn thương tế bào hắc tố. Minocyclin chủ yếu giúp ổn định bệnh hơn là làm lên màu da; một số nghiên cứu nhỏ ghi nhận hiệu quả ổn định gần tương đương corticoid xung liều nhỏ

Thuốc thường được cân nhắc khi tổn thương ở mức độ nhẹ – trung bình, tiến triển chậm, hoặc người bệnh lo ngại tác dụng phụ chuyển hóa của corticoid. Tác dụng phụ hay gặp là nhạy cảm ánh sáng và khó chịu đường tiêu hóa; ít gặp hơn là chóng mặt, tăng sắc tố xanh xám ở da – niêm mạc, dị ứng thuốc, viêm gan tự miễn hoặc hội chứng giống lupus do thuốc . Minocyclin không dùng cho phụ nữ mang thai, đang cho con bú và trẻ em dưới 8 tuổi.

 Methotrexate – kiểm soát ổn định dài hạn

Methotrexat (MTX) ức chế một enzym cần cho sự nhân lên của tế bào lympho đang hoạt hóa, đồng thời làm tăng adenosin có tác dụng chống viêm. Trong bạch biến, methotrexat liều thấp cho thấy khả năng làm ngừng tiến triển tương đương corticoid xung liều nhỏ và có thể hữu ích khi corticoid bị chống chỉ định .

MTX được ghi nhận có khả năng giúp ổn định bạch biến tiến triển ở tỷ lệ bệnh nhân đáng kể sau vài tháng điều trị. Một nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên trên 52 bệnh nhân cho thấy MTX đường uống đạt hiệu quả tương đương corticoid OMP trong kiểm soát tiến triển bệnh. Thuốc là lựa chọn thay thế corticoid để duy trì ổn định dài hạn, chi phí tương đối hợp lý và dễ tuân thủ do chỉ dùng một lần/tuần.

Mycophenolate mofetil – lựa chọn cho bệnh nhân có bệnh chuyển hóa

Mycophenolat mofetil ức chế chọn lọc một enzym mà tế bào lympho T và B phụ thuộc để nhân lên, nhờ đó làm dịu phản ứng tự miễn chống tế bào hắc tố. So với corticoid xung liều nhỏ, thuốc làm ngừng tiến triển trong khoảng thời gian tương đương, nhưng bệnh có xu hướng tái phát sớm hơn sau khi ngừng thuốc

MMF được ghi nhận giúp ổn định bạch biến tiến triển ở tỷ lệ bệnh nhân cao sau khoảng 6 tháng điều trị. Do ít ảnh hưởng đến cân nặng, đường huyết và huyết áp, thuốc có thể được cân nhắc ở người bệnh béo phì, đái tháo đường, rối loạn mỡ máu hoặc gan nhiễm mỡ. Tác dụng phụ chủ yếu là buồn nôn, tiêu chảy, đau bụng; ít gặp hơn là giảm các dòng tế bào máu

Azathioprine – duy trì ổn định lâu dài

Azathioprin được chuyển hóa thành các chất ức chế tổng hợp vật liệu di truyền, làm giảm sự nhân lên của tế bào lympho. So với corticoid xung liều nhỏ, azathioprin làm ngừng tiến triển chậm hơn trong giai đoạn đầu, dù khác biệt không còn rõ sau vài tháng [5], nên thuốc ít được ưu tiên khi bệnh lan nhanh.

Azathioprine có tác dụng khởi phát chậm hơn; hiệu quả ổn định bệnh thường rõ hơn sau vài tháng điều trị. Một nghiên cứu so sánh cho thấy azathioprine kém hơn corticoid OMP về khả năng ngưng tiến triển và tái tạo sắc tố, nhưng vẫn có thể được cân nhắc như liệu pháp thay thế khi corticoid không phù hợp.

Azathioprin có thể gây ức chế tủy xương, tổn thương gan và làm tăng nguy cơ ung thư da không hắc tố khi dùng kéo dài

Kết luận

Trong bạch biến tiến triển, các thuốc toàn thân không corticoid như cyclosporine, minocycline, methotrexate, mycophenolate mofetil và azathioprine là những lựa chọn quan trọng để kiểm soát hoạt động bệnh và bảo tồn tế bào hắc tố còn lại. Trong đó, cyclosporine có ưu thế kiểm soát tiến triển nhanh, minocycline có tính an toàn tương đối tốt, còn methotrexate, MMF và azathioprine phù hợp hơn với mục tiêu duy trì ổn định dài hạn tùy tình trạng từng bệnh nhân.

Không có một thuốc “tốt nhất” cho mọi bệnh nhân. Việc lựa chọn phải dựa trên tốc độ tiến triển, diện tích tổn thương, bệnh nền, độ tuổi, khả năng theo dõi xét nghiệm và mục tiêu điều trị. Tại Bệnh viện Da liễu Trung ương, điều trị bạch biến được cá thể hóa theo giai đoạn bệnh, kết hợp thuốc bôi, thuốc toàn thân khi cần, liệu pháp ánh sáng NB-UVB/laser excimer và phẫu thuật ghép tế bào cho các trường hợp ổn định phù hợp.

Tài liệu tham khảo

1. Van Geel N, Speeckaert R, Taïeb A, et al. Worldwide expert recommendations for the diagnosis and management of vitiligo: position statement from the International Vitiligo Task Force. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2023;37(11):2173-2184. doi:10.1111/jdv.19450

2. Searle T, Al-Niaimi F, Ali FR, Mallipeddi R. Vitiligo: an update on systemic treatments. Clin Exp Dermatol. 2021;46(2):244-251. doi:10.1111/ced.14435

3. Singh A, Kanwar AJ, Parsad D, Mahajan R. Randomized controlled study to evaluate the effectiveness of dexamethasone oral minipulse therapy versus oral minocycline in patients with active vitiligo vulgaris. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2014;80(1):29-35. doi:10.4103/0378-6323.125494

4. Mostafa WZ, Hegazy RA, Esmat S, et al. Oral cyclosporine is effective in stabilizing active vitiligo: results of a randomized controlled trial. Dermatol Ther. 2021;34(4):e15033. doi:10.1111/dth.15033

5. Wang Y, Li S, Wang F, et al. A systematic review of case series and clinical trials of systemic treatments for vitiligo. Skin Res Technol. 2024;30(3):e13642. doi:10.1111/srt.13642

 Viết bài: BSNT: Nguyễn Thế Mạnh - Nhóm bạch biến và bệnh da giảm sắc tố

Đăng bài: Phòng Công tác xã hội